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Psiquiatría - Manejo de Medicamentos
Psicoterapia - Terapia de conversación
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Nombre del contacto de emergencia*
Número de teléfono*
Relación de contacto de emergencia
Nombre de la persona que completa el formulario y relación con el paciente*
Motivo de la cita*
Medicamentos y dosis actuales*
Enumere cualquier alergia médica*
Médico de atención primaria (nombre, teléfono, dirección)
¿Consulta regularmente a un proveedor de salud conductual o busca atención regular? En caso afirmativo, especifique dónde:
Sí
No
Tipo de cita *
Visita de consulta inicial
Visita de seguimiento
¿El paciente es menor de edad?*
Sí
No
¿Tiene algún problema legal actual o pendiente o un juez de la corte, un funcionario de libertad condicional o CPS le está aconsejando que busque atención o evaluación de salud mental?*
Sí
No
Seleccione si alguna vez ha experimentado o sufrido alguno de los siguientes síntomas en el pasado o en el presente. (marque uno o todos los que correspondan)
Pensamientos de dañar a otros*
Pasado
Presente
No
¿Tiene pensamientos de hacerse daño?*
Pasado
Presente
No
Abuso de alcohol*
Pasado
Presente
No
Abuso de sustancias*
Pasado
Presente
No
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